Результаты амбулаторной хирургии катаракты
Ключевые слова: Единая национальная система здравоохранения (ЕНСЗ), первичная медико-санитарная помощь (ПМСП), стационарозамещающие технологий (СЗТ).
Summary
Outcomes of ambulatory cataract surgery.
Branch of the Kazakh Eye Research Institute
The aim of this study was to report our experience of cataract surgery with ambulatory administration. Results showed that ambulatory cataract surgery is safe, effective and feasible. Cataract surgery with ambulatory administration can be the best solution and an integral component of health care in our country.
Тұжырым
Амбулаториялык катаракта хирургиясыны нәтижелері.
Бүл мақаланын мақсаты амбулаториялык жагдайда катаракта хирургиясы туралы тәжірибемізді пікір алысу. Амбулаториялык катаракта хирургиясынын қауыпсыздығ, тиімділігі және орындала алатыны корсетилди. Амбулаториялык катаракта хирургиясы ұтымды шешім және жұмыстың ажыратылмайтын бөлімі болуы ықтимал.
В Государственной программе реформирования и развития здравоохранения Республики Казахстан подчеркивается необходимость совершенствования системы охраны здоровья в стране — улучшение состояния здоровья населения на основе доступности медицинской помощи путем создания правовых, экономических и организационных условий предоставления медицинских услуг, виды, качество и объемы которых соответствуют уровню заболеваемости и потребностям населения. Одним из основных направлений совершенствования организации, управления и финансирования медицинской помощи в ЕНСЗ определено формирование эффективной системы здравоохранения, основанной на приоритетном развитии социально ориентированной ПМСП, в том числе развитие стационар замещающих видов медицинской помощи .
В последние годы в стране отмечается активное внедрение стационар-замещающей помощи населению. Одним из внедрений в данном направлении является амбулаторная хирургия катаракты, которая получает все большее распространение
Катаракта является одним из наиболее распространенных заболеваний глаз среди лиц старше 50 лет. Потребность в хирургии катаракты из года в год только нарастает. А малотравматичность и постоянное совершенствование современной технологии хирургии катаракты сокращают период послеоперационной реабилитации и позволяют в самые короткие сроки восстановить зрительные функции.
Целью настоящей работы явилась оценка наших результатов амбулаторной хирургии катаракты.
Материал и методы. Нами был проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов с катарактой, оперированных в дневном стационаре филиала КазНИИ ГБ в г. Астана с период с января по июль 2013г. Анализировались демографические особенности пациентов, вид катаракты, сопутствующие глазные и общие заболевания, острота зрения до и после операции, техника вмешательства, интра и ранние послеоперационные осложнения.
Результаты. Амбулаторная хирургия катаракты в период с января по июль 2013г. в филиале КазНИИ ГБ в г. Астане была проведена на 153 глазах 139 пациентов. Из них 79 (57%) женщин и 60 (53%) мужчин. Средний возраст пациентов равнялся 66,9±9,6 лет и колебался от 20 до 91 года. Распределение пациентов по возрастным категориям представлены в таблице 1.
Таблица 1. Распределение пациентов по возрастным категориям
| Возраст | n = 139 | % |
| до50 лет | 3 | 2,2 |
| 50 – 60 лет | 26 | 18,7 |
| 61- 70 лет | 61 | 43,9 |
| 71 — 80 | 40 | 28,8 |
| ≥ 81 лет | 9 | 6,4 |
Из таблицы видно, что в своем большинстве это были люди пожилого возраста.
В таблице 2 представлены сопутствующие соматические заболевания пациентов.
Таблица 2. Сопутствующие соматические заболевания пациентов
| Нозология | n = 139 | % | ||
| Артериальная гипертензия | I | 22 | 15,8 |
77,2 |
| II | 72 | 52,8 | ||
| III | 12 | 8,6 | ||
| Ишемическая б-нь сердца | 16 | 11,5 | ||
| Хр. Сердечная недостаточность | 34 | 24,5 | ||
| Аритмии | 7 | 5,0 | ||
| Клапанные пороки сердца | 2 | 1,4 | ||
| Дилатационнаякардиомиопатия | 2 | 1,4 | ||
| Состояние после аорто-коронарного шунтирования | 3 | 2,2 | ||
| Сахарный диабет | 10 | 7,2 | ||
| Хр. пиелонефрит | 5 | 3,6 | ||
| Хр. обструктивная болезнь легких | 3 | 2,2 | ||
| Метаболический синдром | 2 | 1,4 | ||
| Проблемы опорно-двигательного аппарата | 2 | 1,4 | ||
У 79 пациентов (87 глаз – 56,8%) катаракта была расценена, как возрастная, тогда как у 60 пациентов (66 глаз – 43,2%), как осложненная, в результате основного соматического или сопутствующего глазного заболевания. В 81 (52,9%) случаях вмешательство проводилось на левом, в 72 (47,1%) – на правом глазах.
Сопутствующие глазные заболевания представлены в таблице 3.
Таблица 3. Сопутствующие глазные заболевания
| Нозология | n = 153 | % | |
| Глаукома о/уг | I-II ст. | 17 | 11,1 |
| III ст. | 2 | 1,3 | |
| Глаукома з/уг | I-II ст | 4 | 2,6 |
| III ст | — | ||
| Псевдоэксфолиативный синдром | 26 | 17,0 | |
| Миопия | Слабой – средней ст. | 23 | 15,0 |
| Высокой ст. | 16 | 10,5 | |
| Возрастная макулодистрофия | Сухая | 15 | 9,8 |
| Влажная | 1 | 0.6 | |
| Абиатрофия сетчатки | 1 | 0,6 | |
| Диабетическая ретинопатия | Препролиферативная | 3 | 1,9 |
| Пролиферативная | — | ||
| Хориоретинальные рубцы после операции по поводу отслойки сетчатки | 1 | 0,6 | |
| Помутнение роговицы | 3 | 1,9 | |
| В анамнезе эксимерлазерная хирургия | 2 | 1,3 | |
| Невус радужки | 1 | 0,6 | |
| Птеригиум 1-2 ст. | 6 | 3,9 | |
| Гиперметропия | 8 | 5,2 | |
Как видно из таблицы, признаки псевдоэксфолиативного синдрома встречались в 17% случаях, и характеризовались наличием характерных отложений различной интенсивности по краю зрачка, в форме кольца на передней капсуле хрусталика, дистрофическими изменениями радужки. В 15% случаев имело место глаукома: в 3 случаях — оперированная (после трабекулэктомии), в 3–раннее была проведена лазерная иридэктомия. В 21 случаях пациенты получали местную медикаментозную гипотензивную терапию: в 9 случаях — аналоги простогландинов, в 5 — ß-блокаторы, в 4 – аналоги простогландина +ß-блокаторы, в 3 – ß-блокатор + ингибитор карбоангидразы. ВГД во всех случаях было компенсированным.
В 10,5% случаев характеризовались наличием миопии высокой степени, причем в 6 случаях имела место миопия «экстремальной» степени, с передне-задним размера глаза в пределах 29,7 – 31,72мм (сред. 30,74±0,70мм). В 3 случаях при миопии «экстремальной» степени отмечались наличие географической хориоретинальной атрофии в заднем полюсе глаза. Миопия слабой и средней степеней присутствовала в 15% случаев.
В 9,8% случаев имелись изменения характерные для возрастной малокулодистрофии (ВМД) сухой формы – наличие в макулярной зоне друз, гипо- или гиперпигментации, очагов деструкции пигментного эпителия сетчатки. У одного пациента имелась ВМД влажной формы, в анамнезе -интравитреальные инъекции ингибиторов ангиогенеза.
Во всех случаях пациентам до операции проводились полное офтальмологическое обследование, соответствующие клинико-лабораторные исследования, консультация терапевта, при необходимости консультации узких специалистов. Для расчета ИОЛ использовались формулы SRKT, Holladay, HofferQ. Расчет силы ИОЛ основывался на данных А-скан биометрии и автокераторефрактометрии.
Хирургическое вмешательство проводилось во всех случаях под местной анестезией в условиях управляемой артериальной гипотонии.
Во всех случаях выполнялись коаксиальная факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ. Для хирургического вмешательства использовалась микрохирургическая система «Infinity» c рукояткой «Ozil». Роговичный разрез выполнялся с помощью одноразовых кератомов 2,2-2,5мм. Для имплантации использовались гидрофобные акриловые ИОЛ («AcrySofIQ», «Akreos™ AdaptAO», «СT Asphina603Р»), ИОЛ «XcelensIdea», ИОЛ «Acryfold». Операционная рана герметизировалась путем гидратации, и в единичных случаях прибегали к наложению узлового шва-скобки (у тучных пациентов, у пациентов с проблемами опорно-двигательного аппарата и др.). Вмешательства завершались субконъюнктивальной инъекции гентамицина 20 мг + дексаметазон 0,1% 0,5мл.и инстилляцией левофлоксацина.
В 1 случае имело место интраоперационное локальное повреждение задней капсулы хрусталика во время ирригации-аспирации кортикальных масс, в данном случае пациенту была успешно имплантирована запланированная гибкая ИОЛ внутрикапсульно.
Пациентам через 4 часа после операции проводилась перевязка (закапывали антибактериальные и стероидные глазные капли), биомикроскопия переднего отрезка глаза. Все пациенты получали письменную памятку с подробным описанием послеоперационного режима, врачебных рекомендаций, предварительно обсудив ее содержание. Во всех случаях пациенты были отпущены домой. Пациенты приглашались на осмотр на 1-е сутки после операции (на следующий день), проверяли некорригировнную и при необходимости корригированную остроту зрения, проводили биомикроскопию глаза. Во всех случаях в послеоперационном периоде пациентам назначалась местная антибактериальная и протововоспалительная терапия в виде глазных капель (фторхинолоны последнего поколения + глюкокортикостероид), при необходимости слезозамещающие препараты, нестероидная противовоспалительная терапия.
В послеоперационном периоде умеренное реактивное повышение внутриглазного давления отмечалось в 3 глазах и были купированы медикаментозно. Также отмечались легкий отек роговицы – в 14 случаях, умеренный отек роговицы с захватом оптической зоны – в 3 случаях, были также купированы медикаментозно. В 1 случае пациентка продолжила лечение в дневном стационаре и наблюдение в филиале с персистирующим отеком роговицы, который регрессировал через 3 недели на фоне медикмантозной терапии. Случаев экссудативной реакции, стойкого повышения внутриглазного давления не отмечалось.
Средняя максимальнаяострота зрения пациентов до операции равнялась 0,22±0,18 и колебалась от светоощущения с правильной светопроекцией до 0,7.
Максимальная острота зрения до и после операции представлены в таблице 4.
Таблица 4. Максимальная острота зрения до и после операции.
| Острота зрения | До операции | После операции | ||
| n = 153 | % | n = 153 | % | |
| ≤ 0,1 | 59 | 38,6 | 2 | 1,4 |
| 0,2 – 0,4 | 75 | 49,0 | 12 | 7,8 |
| ≥ 0,5 | 19 | 12,4 | 139 | 90,8 |
Повышение максимальной остроты зрения после хирургии катаракты отмечается во всех случаях. Средняя максимальная острота зрения после операции составила 0,74±0,19. Причем в 90,8% (139 глаз) случаев острота зрения после операции была 0,5 и выше, из них 0,7 и выше в 121 случаях. В 7,8% случаев максимальная острота зрения колебалась в промежутке 0,2 – 0,4 – пациенты с миопией высокой степени с дистрофическими изменениями в заднем полюсе глазного дна, с сухой возрастной макулофистрофией, с далекозашедшей глаукомой. В 2 случаях острота зрения после операции составила 0,1 и 0,07 – у пациентки с влажной формой возрастной макулодистрофии (субретинальный рубец) и у пациентки с «экстремальной» степени миопии (обширная географическая хориоретинальная атрофия).
Выводы.
- Таким образом, полученные нами результаты доказывают эффективность и безопасность амбулаторной хирургии катаракты.
- Внедрение амбулаторной хирургии катаракты позволяет повысить доступность специализированной медицинской помощи населению.
- СЗТ обеспечивают эффективное использование коечного фонда, сокращение уровня необоснованной госпитализации, являются резервом экономии ресурсов.
- Однако, учитывая, что пациенты с катарактой в большинстве случаев пожилые люди, необходимо учитывать возможное влияние на ход вмешательства и непосредственно на результаты хирургии имеющиеся сопуствующие заболевания, как соматические, так и глазные. Поэтому правильный отбор пациентов для амбулаторной хирургии катаракты имеет важное значение.
Список литературы.
- Кодекс Республики Казахстан о здоровье народа и системе здравоохранения от 29 сентября 2009 года
2.Государственная программа реформирования и развития здравоохранения Республики Казахстан на 2005 – 2010 годы
2. Государственная программа развития здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты Қазақстан» на 2011 – 2015 годы
3. Люблянская хартия по реформированию здравоохранения, 1996 г. Копенгаген, Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения, 1996 г.
4. Авдеева Л. А. О работе центра амбулаторной хирургии. // Стационарзамещающие виды медицинской помощи. Опыт, проблемы, перспективы: Матер, гор. семинара. Под редакцией В.М. Чернышева. -Новосибирск: Сибвузиздат. 2002. -С. 21-23.
5. Апраксина К. Дневной стационар – выгодная форма медицинского оюслуживания // Здравоохранение. 2002. — №12. – с. 45-48.
6. Вайгант А. Р. Ресурсосберегающие технологии в системе муниципального здравоохранения // Вестн. обязат. мед. страхования. 2002 . — № 1. — С. 24-26.
7. Воробьев В.В., Безуглый А.В. Перспективы совершенствования специализированной амбулаторной хирургической помощи // Амбулаторная хирургия. 2002. — №4. – С. 8-9.
8. Галкин Р.А., Павлов В.В. Экономическая эффективность стационарзамещающих видов медицинской помощи // Экономика хдравоохранения. 2003. — №9. – С. 16-18.
9. Коваленко В.Ф. О перспективах развития стационарзамещающих медицинских технологий при больницах. // Стационарзамещающие виды медицинской помощи. Опыт, проблемы, перспективы: Матер.гор.семинара. Под редакцией В.М. Чернышева. – Новосибирск: Сибвузиздат. 2002. – С. 47-52.